Síntese
Na ADI 7.265, o STF reconheceu o rol da ANS como parâmetro obrigatório de cobertura, reforçando segurança jurídica e previsibilidade contratual. A Corte alertou que a expansão ilimitada de procedimentos comprometeria “a sustentabilidade do sistema”. Exceções só são admitidas se preenchidos critérios técnicos, evitando decisões judiciais que ampliem coberturas sem respaldo regulatório.
Comentário
Na Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, o Supremo Tribunal Federal analisou a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), enfrentando uma das maiores controvérsias do setor nos últimos anos, qual seja: saber se tal rol deveria ser considerado meramente exemplificativo, permitindo a ampliação da cobertura assistencial por decisão judicial sempre que constatada a necessidade de determinado tratamento ou procedimento, ainda que não previsto na lista, ou se, ao revés, possuiria natureza taxativa como regra, impondo às operadoras o dever de custear apenas o que estivesse ali expressamente contemplado.
Nesse sentido, o Tribunal deixou assentado que o rol possui caráter obrigatório, servindo como “referência básica de cobertura”. Com isso, afastou a tese de que a lista de procedimentos teria caráter meramente exemplificativo, entendimento que vinha alimentando um volume expressivo de ações judiciais.
O voto vencedor, conduzido pelo Ministro Luís Roberto Barroso, relator da ação, destacou que a elaboração do rol decorre de processo regulatório técnico e criterioso, conduzido pela ANS com base em evidências científicas, análises de custo-efetividade e parâmetros de sustentabilidade do sistema. Por essa razão, enfatizou que “não cabe ao Judiciário substituir a função regulatória da Agência”, uma vez que a atualização do rol depende de estudos técnicos especializados e de amplo debate com a sociedade e a comunidade científica.
O Supremo, no entanto, admitiu a possibilidade de cobertura de procedimentos não incluídos no rol em hipóteses excepcionais. Para tanto, foram estabelecidos critérios objetivos que devem ser observados: a inexistência de substituto terapêutico já incorporado na lista da ANS; a comprovação da eficácia do tratamento à luz da ciência baseada em evidências; a segurança demonstrada em pesquisas e estudos clínicos relevantes; a recomendação de uso por órgãos técnicos de renome, sejam nacionais ou internacionais; e o registro do medicamento ou procedimento junto à Anvisa, quando aplicável. Como destacou Barroso, “as exceções só podem ser admitidas quando preenchidos requisitos técnicos estritos, sob pena de se esvaziar a função regulatória da ANS e comprometer-se a sustentabilidade de todo o sistema”. Conforme ressaltou a decisão, a flexibilização só é legítima quando amparada por tais parâmetros, pois a concessão indiscriminada de coberturas sem respaldo técnico ameaça a viabilidade econômico-financeira do setor.
O Tribunal ressaltou, ainda, que o equilíbrio entre a proteção do consumidor e a sustentabilidade da saúde suplementar é essencial. De um lado, busca-se garantir que os beneficiários tenham acesso a tratamentos eficazes e seguros; de outro, evita-se que a judicialização excessiva imponha às operadoras custos não previstos, comprometendo a previsibilidade dos contratos e onerando o sistema como um todo.
Nesse ponto, o Supremo foi além ao reconhecer que a previsibilidade é condição indispensável para a manutenção da lógica atuarial que sustenta os planos de saúde. A Corte destacou que decisões judiciais que determinam a cobertura indiscriminada de terapias não listadas transferem para toda a coletividade de beneficiários o ônus financeiro de procedimentos, muitas vezes experimentais, sem eficácia comprovada ou de custo extremamente elevado. Tal prática, segundo o voto vencedor, além de afetar o equilíbrio econômico, gera distorções no mutualismo, compromete a isonomia entre usuários e ameaça a própria continuidade de determinadas operadoras no mercado.
Esse foi o pano de fundo da decisão: reforçar o papel regulador da ANS, conferir segurança jurídica às relações contratuais e, ao mesmo tempo, admitir exceções cuidadosamente delimitadas, sempre com base em critérios técnicos.
Ao consolidar o caráter vinculante do rol, a Corte fortalece a previsibilidade contratual e protege a sustentabilidade do setor, reduzindo a margem para decisões casuísticas que ampliavam a cobertura sem análise regulatória. Ainda que se reconheçam hipóteses excepcionais, o Supremo delimitou com clareza os critérios a serem observados, o que confere maior segurança jurídica às operadoras e preserva o mutualismo que sustenta a saúde suplementar. Trata-se de uma decisão equilibrada, que reforça o protagonismo da ANS e assegura estabilidade ao sistema.
