Síntese
De acordo com o entendimento proferido pelo Superior Tribunal de Justiça, a Bomba de Infusão de Insulina é equipamento considerado de uso domiciliar, que não se enquadra nas exceções legais, o que desobriga a cobertura pela Operadora de saúde. Em consonância com a ei, a jurisprudência também vem se firmando no sentido de considerar lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos e tratamentos para ambiente domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração externa unidade de saúde, e que não se enquadre em terapia antineoplásica, medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.
Comentário
O caso que culminou no precedente proferido pelo Superior Tribunal de Justiça (Recurso Especial Nº 1925982 – PR – 2021/0066177-0) tratou-se de beneficiária com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 que pleiteou a liberação e custeio do aparelho de bomba de infusão de insulina para tratamento da doença.
A Corte Superior entendeu pela ausência de obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, em razão de se tratar de equipamento de uso domiciliar, fora da hipótese de home care ou de terapia antineoplásica.
O Sistema de infusão contínua de insulina (SICI), ou, como é popularmente conhecido, bomba de infusão de insulina, é um aparelho eletrônico relativamente pequeno e portátil, de uso externo, que realiza a liberação e controle de insulina durante as 24 horas do dia. Trata-se de um dispositivo de alto custo, com o preço médio de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).
Notório perceber, portanto, que se trata de um aparelho de uso domiciliar, que não necessita de cirurgia para colocação e não é destinado para tratamento de câncer.
Diante das considerações acima, para análise de eventual cobertura pelo plano de saúde é necessário observar o que dispõe a Lei nº 9.656/98 que regula os planos e seguros de assistência médica privados. O art. 10, inciso VI, prevê expressamente a exclusão da obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde a custearem tratamentos domiciliares. No mesmo sentido, no inciso seguinte, há exclusão do fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico; assim também prevê a Resolução Normativa nº 465/2021 editada pela ANS em seu art. 17, incisos VI e VII.
Portanto, a negativa de cobertura para equipamento excluído dos riscos cobertos pelo contrato, frisa-se, com base legal, não caracteriza ato ilícito pela operadora de plano de saúde, ao revés, inexiste qualquer obrigação em arcar com aparelhos que não são ministrados em ambiente hospitalar/ambulatorial, ou seja, tratamento domiciliar, e próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.
Cumpre esclarecer que não obstante as Operadoras devam garantir a cobertura das doenças listadas pela Organização Mundial da Saúde, não deve ser confundido com garantir todo e qualquer tipo de tratamento, podendo o plano de saúde se valer das disposições legais para limitação.
A bomba de insulina, portanto, encaixa-se perfeitamente nos ditames legais, permitindo a exclusão de cobertura pela Operadora, haja vista tratar de aparelho de uso domiciliar, o qual não se confunde com tratamento home care ou para câncer, hipóteses que tornariam obrigatória a concessão, bem como seu uso é externo e não ligado à realização de ato cirúrgico.
Importante consignar ainda que a incorporação da bomba de insulina foi alvo de discussão pelo CONITEC no ano de 2018, quando foi avaliado se o tratamento é eficaz, seguro e custo-efetivo quando comparado à terapia com múltiplas doses de insulina (MDI). A deliberação final do plenário foi a recomendação da não incorporação pela falta de evidências científicas suficientes que comprovem benefícios clínicos da terapia, bem como a limitação da avaliação econômica sem um modelo definido.
Nesse sentido, deve-se levar em consideração que a saúde suplementar faz parte do setor privado e não é ilimitada, como em princípio é o SUS, responsabilidade do Estado, não havendo que se falar em observância dos princípios da universalidade e integralidade, sob pena de tornar a atividade inviável.
O que garante a subsistência das operadoras de planos de saúde é justamente responder dentro do limite estabelecido pela legislação vigente e pelas cláusulas contratuais. Exceder esses parâmetros acaba por gerar inevitável desequilíbrio econômico-financeiro, visto que como qualquer atividade econômica, é preciso segurança e previsibilidade jurídica, com limites no poder de regular e interferir na atividade privada, sob pena de graves distorções.
Cabe, portanto, enaltecer as recentes decisões do judiciário sobre o tema, que tem respeitado as leis e o contrato estipulado entre as partes, afastando o dever de cobertura da bomba de Infusão de Insulina e seus insumos pelas operadoras de planos de saúde.
