STF discute Lei Estadual que dispõe sobre cobertura de exames solicitados por nutricionistas
Lei do Estado do Rio Grande do Norte determina a cobertura obrigatória pelos planos de saúde de exames prescritos para acompanhamento dietoterápico.
A Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização (CNseg) ajuizou Ação Direta de Inconstitucionalidade perante o Supremo Tribunal Federal (STF), discutindo a Lei nº 11.081/2022 do Estado do Rio Grande do Norte, que determinava como cobertura obrigatória aos planos de saúde exames prescritos por nutricionistas para acompanhamento dietoterápico.
Além da lei prever a cobertura obrigatória para tais exames, também estabelece que os profissionais devem incluir na solicitação de exame justificativa técnica fundamentando a sua necessidade para a avaliação nutricional.
A CNseg entende que a referida lei fere a Constituição Federal (art. 22, I e VII), uma vez que adentrou em matéria de competência legislativa privativa da União Federal. Tal previsão legal estabelece que é de competência da União legislar sobre seguros, e que, uma vez que os planos de saúde seguem a mesma lógica, não seria possível um ente federado criar lei como aquela em discussão.
Ainda, a Confederação alega que tal norma criaria uma insegurança jurídica e incertezas na relação contratual entre beneficiários e seguradoras/planos de saúde, já que criaria uma disparidade das obrigações das empresas que atuam no território nacional, já que haveria uma particularidade no Estado, interferindo de forma indevida na atividade empresarial dos planos de saúde.
Em julgamento ocorrido no mês de agosto de 2023, a Lei foi considerada inconstitucional pelo Supremo Tribunal Federal, em julgamento da ADI 7376.
O Medicamento Ofatumumabe será de cobertura obrigatória pelos planos de saúde
O medicamento passa a integrar o rol de procedimentos da ANS de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a partir de setembro.
Em agosto desse ano, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou a Resolução Normativa nº 584/2023, regulamentando a inclusão do medicamento imunobiológico Ofatumumabe em seu Rol de Procedimentos, lista que estabelece os procedimentos e tratamentos de cobertura obrigatória aos planos de saúde.
O medicamento de aplicação subcutânea é destinado ao tratamento de pacientes adultos com diagnóstico de esclerose múltipla (EM) recorrente com falha terapêutica do fármaco Natalizumabe ou contraindicação ao seu uso continuado diante de risco aumentado de desenvolvimento de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP).
A cobertura do medicamento, no entanto, não é obrigatória para todo e qualquer caso. O paciente deve atender às Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas pela ANS, que preveem uma série de critérios para a indicação do referido tratamento, como, por exemplo, apresentar diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas.
Além do medicamento, a Resolução Normativa nº 584/2023 também passou a estabelecer como cobertura obrigatória pelas operadoras o procedimento de Radioterapia com modulação da intensidade de feixe (IMRT). A sua indicação é destinada para casos clínicos relacionados a tumores de pulmão, mediastino e esôfago.
A alteração relativa ao item IMRT foi incorporada junto ao Anexo I da RN nº 465/2021 da ANS, e a relativa ao medicamento, passa a integrar o Anexo II da mesma resolução.
As mudanças passam a valer a partir do mês de setembro de 2023.
STJ julga pedido de custeio de criopreservação de óvulos de paciente em tratamento de câncer
Superior Tribunal de Justiça determina que plano de saúde custeie o procedimento até o final do tratamento quimioterápico.
Em julgamento ocorrido no mês de agosto, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu pelo dever de cobertura e custeio do plano de saúde em relação ao procedimento de criopreservação de óvulos de paciente em tratamento de câncer de mama.
O pedido foi feito pela paciente como forma de prevenção à infertilidade, uma vez que possível efeito adverso do tratamento quimioterápico.
O Superior Tribunal de Justiça, em julgamento do Recurso Especial nº 19622984, entendeu pelo dever de cobertura como forma de extensão do tratamento, visando sua reabilitação ao final dele.
Importante destacar que já é consolidado o entendimento na jurisprudência de que o tratamento da infertilidade não é de custeio obrigatório pelos planos de saúde, bem como há previsão legal de exclusão de cobertura do procedimento de inseminação artificial (artigo 12, inciso III, da Lei n 9.656/98).
Embora a coleta de óvulos seja um dos passos da reprodução assistida, cuja exclusão contratual é legal e permitida, a relatora Ministra Nancy Andrighi entendeu que no caso em discussão o congelamento não se enquadraria como tal, mas sim como forma de prevenção à infertilidade, o que atrairia a obrigação de custeio pela operadora, em se tratando de prevenção da doença.
O dever de cobertura, conforme decisão proferida, no entanto, se limita somente até a alta do tratamento da paciente, ocasião em que ela deverá arcar com os demais custos e despesas, caso assim se entenda necessário.
