Síntese
A Segunda Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgará, sob o rito dos recursos repetitivos, se os planos de saúde deverão garantir a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras aos beneficiários submetidos a cirurgia bariátrica. A afetação se faz necessária em razão do grande número de ações propostas anualmente sobre o tema.
Comentário
Mensalmente, chega ao Judiciário brasileiro um elevado número de ações judiciais em que beneficiários dos planos de saúde submetidos a cirurgias bariátricas buscam a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras.
Diante disso, o Ministro Ricardo Villas Bôas Cuevas decidiu ____ sob o rito dos recursos especiais repetitivos pela suspensão nacional do processamento de todas as ações, individuais ou coletivas ____ definir a obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica, sobretudo perquirir se ostentam finalidade reparadora ou meramente estética.
De acordo com o Voto proferido no Recurso Especial n.º 1.870.834/SP, a proposta de afetação feita como recurso repetitivo foi objetiva ao justificar a necessidade em razão da existência de número expressivo de processos com fundamento em idêntica questão de direito, a evidenciar o caráter multitudinário da controvérsia, tanto que, exemplificadamente, não só o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, mas também o Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro já aprovaram Enunciados de Súmula sobre o assunto, quais sejam:
“Súmula n° 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.” (TJSP)
“Súmula nº 258: A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador.” (TJRJ)
Importante destacar que o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou em outras oportunidades acerca da controvérsia que está afetada, razão pela qual entende-se que, de certo modo, já possui uniformização. Contudo, verifica-se a existência de divergência relevante nos tribunais estaduais.
Destacou o Ministro Cuevas que “O julgamento de tal questão em feito submetido ao rito dos recursos repetitivos vai proporcionar segurança jurídica aos interessados e evitar decisões divergentes nas instâncias ordinárias e o envio desnecessário de recursos especiais e agravos a esta corte superior”.
Sobre o tema, o Tribunal de Justiça do Estado do Paraná (TJPR), apesar de firmar entendimento quanto ao dever de cobertura das cirurgias plásticas reparadora pós cirurgia bariátrica, passou a adotar um posicionamento relevante quanto ao caráter estético no que diz respeito à mamoplastia com implante de prótese de silicone. A 9ª Câmara Cível do TJPR, em Recurso de Apelação de relatoria do Juiz em 2º Grau Rafael Vieira de Vasconcellos Pedroso assim decidiu:
APELAÇÃO CÍVEL E APELAÇÃO ADESIVA. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. (…) – PLANO DE SAÚDE. ABDOME EM AVENTAL DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA. PRETENSÃO DE REALIZAÇÃO DE DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL. INTERTRIGO DE REPETIÇÃO. COMPLICAÇÕES QUE TORNAM A COBERTURA OBRIGATÓRIA. – RECONSTRUÇÃO DE MAMA COM PRÓTESE. PROCEDIMENTO ESTÉTICO. INEXISTÊNCIA DE DEVER LEGAL OU CONTRATUAL DE COBERTURA. (…) – RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. – APELAÇÃO ADESIVA PREJUDICADA.
A operadora do plano de saúde não tem obrigação contratual ou legal de dar cobertura a procedimento estético quando a prova dos autos demonstra que não estão presentes os requisitos para que a cirurgia seja considerada restauradora.
Relevante destacar que a Lei n.º 9.656/98 determina que a amplitude de cobertura será definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, valendo destacar (artigo 10, § 4º):
“§ 4º A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.”
A ANS, ao definir o Rol de Procedimentos e Eventos na Saúde Suplementar, não contemplou a obrigatoriedade de as operadoras de saúde garantir coberturas de procedimentos e tratamentos considerados estéticos, razão pela qual verifica-se que os planos de saúde apenas exercem seu direito de cumprir com os limites dos contratos. Depreende-se que não há sentido em ignorar o rol estipulado pela ANS e toda a legislação elaborada especialmente para a regulamentação dos planos de saúde.
Ainda, a Lei n.º 9656/98 é clara e objetiva ao excluir os procedimentos estéticos:
“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
(…)
II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;”
Corroborando com o artigo acima indicado, tem-se que a Resolução Normativa nº. 428/2017 da ANS prevê o seguinte conceito para procedimento estético:
“Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998.
§ 1º – São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:
(…)
II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita;”
Portanto, certo é que os debates acerca do dever de cobertura e, principalmente, quanto ao caráter estético das referidas cirurgias plásticas são de grande relevância para as operadoras de planos de saúde, visto que o grande número de ações acaba por gerar desequilíbrio financeiro a tais operadoras.
