Síntese
Com fundamento na necessidade de produção de prova, a 10ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Paraná proveu apelação de operadora de plano de saúde, determinando a produção de prova pericial e devida instrução probatória em ação que se discute o dever de cobertura para tratamentos multidisciplinares.
Comentário
Em razão das constantes buscas pela evolução dos tratamentos na área da saúde, surgiram, em poucos anos, um número elevado de terapias destinadas aos pacientes portadores de necessidades especiais. Contudo, muitos desses tratamentos ainda não possuem comprovação quanto a sua eficácia ou, até mesmo, não possuem resultados suficientes para demonstrar sua superioridade aos tratamentos tradicionais ofertados e garantidos pelas operadoras de plano de saúde. Dessa maneira, ao solicitar cobertura ao plano de saúde, o beneficiário se depara com negativas que acabam por dar origem às ações judiciais.
No caso em comento, o beneficiário do plano de saúde ajuizou ação de obrigação de fazer pedido de antecipação de tutela c/c indenização por danos morais, relatando que sofreu lesão medular com paraplegia decorrente de um acidente, razão pela qual necessita de acompanhamento multidisciplinar constante. Afirma que, em busca de uma melhor qualidade de vida, a médica e a fisioterapeuta que o acompanham prescreveram tratamento de TheraSuit e Equoterapia, porém, o plano de saúde negou a cobertura das referidas terapias sob o fundamento de que não há cobertura contratual desses procedimentos.
Foi concedida a tutela antecipada, entendendo o magistrado pela existência da probabilidade de direito e o perigo, conforme expõe o artigo 300, do Código de Processo Civil, com a determinação para que a operadora de plano de saúde liberasse os tratamentos de fisioterapia no prazo de 48 horas.
Após a citação, a operadora apresentou contestação esclarecendo que o contrato firmado assegura ao beneficiário a realização de atendimentos realizados em consultórios ou ambulatórios que estejam relacionados ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, conhecido como Rol da ANS, vigente à época da solicitação. Reforçou, ainda, que as terapias solicitadas se tratam de tratamento considerados experimentais.
Intimadas a apresentar manifestação sobre as provas que pretendiam produzir nos autos, a operadora de plano de saúde requereu às profissionais: a) expedição de ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar, a fim de que essa informe se os procedimentos de TheraSuit e Equoterapia estão previstos no Rol da ANS, bem como se há cobertura obrigatória por parte das operadoras de plano de saúde; b) encaminhamento do autos ao Núcleo de Apoio Técnico – NAT do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, a fim de que se elabore parecer acerca das terapias não previstas no Rol da ANS comparadas às terapias convencionais previstas em contrato e já incorporadas no Rol, bem como se tratam de terapias indicadas ao quadro clínico apresentado pelo beneficiário; e c) produção de prova pericial, com objetivo de demonstrar o caráter experimental dos tratamentos prescritos, especialmente em razão da inexistência de comprovação de eficácia superior aos tratamentos convencionais.
Ocorre que todas as provas requeridas pela operadora de plano de saúde foram indeferidas e, na sequência, sobreveio sentença de procedência dos pedidos autorais para “obrigar o plano a fornecer o tratamento clínico prescrito ao autor, na forma e pelo tempo indicados por profissional de saúde habilitado e condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)”.
Irresignada, a operadora de plano de saúde interpôs Recurso de Apelação, alegando, preliminarmente, o cerceamento de defesa. Segundo a operadora de plano de saúde, era necessária a realização das provas para demonstrar que os tratamentos requeridos não são a única terapia atual capaz de fornecer os estímulos necessários e que as fisioterapias previstas no rol da ANS, acobertadas pelo plano de saúde do autor, atendem com a mesma efetividade e eficácia pretendidas pela Equoterapia e TheraSuit.
Ao julgar o caso concreto, a 10ª Câmara Cível pautou-se pela cautela esperada do judiciário ao analisar os documentos acostados aos autos pelas partes. Assim sendo, verificou-se que as solicitações prescritas pela fisioterapeuta do beneficiário apenas indicavam as terapias em caráter de urgência, sem acrescentar maiores explicações e relatos acerca das técnicas nem como elas funcionariam em benefício do consumidor.
É válido ressaltar que a Câmara apontou que diante do “conjunto probatório, observa-se inexistir elemento que permita sedimentar convicção sobre a necessidade e, principalmente, eficácia das terapias múltiplas solicitadas, pairando a incerteza não apenas no que tange ao alcance da cobertura contratual, mas também quanto à própria relevância para a saúde do autor”.
A 10ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, já se manifestou em outra oportunidade aduzindo ser “fato notório que as operadoras de planos de saúde ofertam aos clientes diversas modalidades de contratos, dos mais completos aos mais básicos. No momento da contratação, até mesmo a pessoa leiga possui conhecimento de que o plano mais básico (geralmente mais barato) não terá a mesma cobertura do plano mais completo (geralmente mais caro). Em outras palavras, a cobertura prestada pelo plano de saúde não pode ser considerada ilimitada, sob pena de enriquecimento ilícito do contratante e prejuízos irrecuperáveis para o prestador do serviço”.
Por essa e por outras razões, entenderam os desembargadores, por unanimidade, que a vitalidade do tratamento, bem como a extensão da cobertura são pontos centrais da lide que necessitam ser demonstrados por meio da produção de prova pericial.
Por fim, cumpre destacar que tanto a grande maioria dos contratos de plano de saúde, quanto a legislação vigente, desobriga a cobertura irrestrita de tratamentos considerados experimentais, pois a ausência de parâmetros que demonstrem a superioridades desses tratamentos em relação aos convencionais acabam por colocar em risco a saúde dos consumidores.
