O reembolso facilitado ou reembolso assistido, como é chamado, é uma prática utilizada por algumas clínicas e laboratórios, não credenciados ao plano de saúde, que consiste no atendimento de beneficiários, sem que estes tenham realizado qualquer pagamento pelo atendimento, e, posteriormente, tais clínicas solicitem o reembolso diretamente ao plano de saúde.
Assim, na teoria, haveria uma espécie de cessão do direito ao reembolso, transmitido pelo beneficiário ao prestador de serviços.
A situação foi enfrentada recentemente pelo Superior Tribunal de Justiça, em julgamento do Recurso Especial nº 1.959.929, em que se entendeu pela ilegalidade de tal conduta. No caso concreto, clínica e laboratório não conveniados promoviam a captação de clientes sob o pretexto de atenderem a todos os planos de saúde; no entanto, já no estabelecimento, os pacientes eram informados de que o atendimento seria na modalidade particular, mediante reembolso do plano de saúde.
Um dos fundamentos para tal posição foi de que não haveria um direito de fato, mas sim uma mera expectativa de direito, uma vez que não teria havido qualquer pagamento pelo beneficiário.
A prática do reembolso assistido pode ser considerada temerária tanto para os planos de saúde quanto para os beneficiários. E isso, porque acaba por violar e elastecer a sistemática de reembolsos prevista pela Lei dos Planos de Saúde, além de abrir uma brecha para que os beneficiários realizem exames e procedimentos sem real necessidade ou em excesso, bem como repassem dados pessoais a tais clínicas.
Além disso, a conduta criaria uma nova forma de reembolso sem regulamentação pela Agência Nacional de Saúde (ANS) e sem previsão legal, e, ainda, acarretaria uma ausência de controle dos atendimentos realizados.
Ademais, ao se utilizar do reembolso facilitado em clínicas particulares, o beneficiário deixa de utilizar a rede credenciada. Ressalta-se que, para que algum estabelecimento ou profissional seja credenciado a um plano de saúde, se realiza um processo visando ofertar um serviço de qualidade, com profissionais especializados, o que não se pode garantir quando o procedimento é realizado em clínica particular.
E, na prática, quando há o efetivo direito ao reembolso? A Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) prevê a possibilidade de reprocessamento, e dispõe que o reembolso será possível apenas em casos de urgência, emergência, ou “quando não for possível utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”.
Além disso, há previsão legal para que haja uma limitação dos valores reembolsados àqueles que o plano de saúde despenderia caso o serviço fosse prestado dentro da rede credenciada.
Sendo assim, o reembolso será devido somente em situações excepcionais que se enquadrarem nas hipóteses legais, e desde que tenha havido o efetivo desembolso dos valores pelo beneficiário, conforme o entendimento mais recente do STJ.
Portanto, é necessário que o reembolso seja realizado nos termos e limites do contrato.
Importante rememorar que os planos de saúde exercem atividade econômica lucrativa e que a prática de condutas como o reembolso facilitado poderia ser prejudicial para o ramo, além de inviabilizar os serviços prestados pelas operadoras.
A título exemplificativo, segundo dados da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), houve um aumento de pedidos de reembolso em 2022 de cerca de 21,1% em relação ao ano de 2021, sendo que parte desse aumento pode estar relacionado com tal prática.
Assim, se por um lado tais práticas geram um prejuízo financeiro às operadoras, por outro, podem prejudicar de igual modo os beneficiários, que terão de arcar com maiores reajustes, visando a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
Portanto, se observa um necessário maior cuidado e regulamentação acerca do assunto, visando não apenas o equilíbrio econômico-financeiro da relação contratual entre beneficiário e plano de saúde, mas também a qualidade da prestação dos serviços.
