Plano de saúde não é obrigado a cobrir exame de cliente que atingiu limite previsto em contrato

Além de exceder o limite, o contrato celebrado é anterior à lei 9.565/98 e não foi configurada situação de urgência ou emergência.Além de exceder o limite, o contrato celebrado é anterior à lei 9.565/98 e não foi configurada situação de urgência ou emergência.
Mayara-Humenhuk-Meneghetti

Mayara Meneghetti

Advogada egressa do Vernalha Pereira

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Síntese

Em recente decisão, o 9º Juizado Especial Cível de Natal/RN julgou improcedente o processo nº 0816442-38.2019.8.20.5004, no qual foi pleiteada a cobertura integral do plano de saúde para realização de exame de ultrassonografia abdominal, bem como indenização por danos morais. A magistrada adotou entendimento que, além da negativa se dar com base na limitação contratual expressa, não houve qualquer situação de urgência ou emergência no caso concreto.

Comentário

Muito se discute a questão da possibilidade de cobertura de procedimentos e exames quando há limitação ou exclusão expressa em contratos celebrados antes do advento da Lei nº 9.656/98, isto é, não regulamentados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Instrumentos não regulamentados pela ANS são chamados de “contratos antigos”, pois foram adquiridos pelos beneficiários até 01.01.1999, não se aplicando às diretrizes atuais estabelecidas. Portanto, sua cobertura limita-se rigorosamente ao que consta no contrato celebrado entre as partes.

Já os denominados “novos planos”, são os contratados a partir de 02.01.1999 e proporcionam aos beneficiários a cobertura assistencial definida pela ANS, órgão que regulamenta a atuação e a cobertura obrigatória das operadoras de saúde nos termos da Lei dos Planos de Saúde de 1998.

Ademais, cabe destacar o entendimento do Supremo Tribunal Federal – STJ no julgamento da Medida Cautelar na ADI nº 1931-81, no qual dispõe que nenhuma nova lei pode determinar que contratos anteriores a sua vigência fossem, obrigatoriamente, adaptados em determinado prazo, sob violação do ato jurídico perfeito (art. 5º, XXXVI da CF). Desta forma, restou decida a impossibilidade de aplicação, aos planos antigos, das diretrizes da lei nº 9.656/98.

Sobreveio ainda a Resolução Normativa nº 254, da ANS, acerca da possibilidade de adaptação e migração do instrumento contratual não regulamentado, sendo uma faculdade do beneficiário tal adaptação ao sistema previsto na lei, e não uma imposição legal.

Em relação à ação nº 0816442-38.2019.8.20.5004, que trata de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, ajuizada no 9º Juizado Especial Cível de Natal, o autor pleiteou a cobertura de exame de ultrassonografia abdominal, bem como indenização por danos morais, em razão da negativa do plano de saúde, uma vez que teria atingido a limitação anual da quantidade de exames estabelecida no contrato não adaptado/migrado após a edição da Lei nº 9.656/98.

A tutela antecipada foi indeferida no processo, eis que apesar do autor ter apresentado a requisição médica solicitando o exame, não foi informada qualquer urgência do procedimento, estando ausentes os requisitos do artigo 300 do Novo Código de Processo Civil – NCPC.

Após a instrução probatória, houve a prolação da sentença, em 30.03.2020, em que a Juíza de Direito Sabrina Smith Chaves julgou totalmente improcedente a ação. No seu entendimento, não houve qualquer ilegalidade por parte da operadora do plano de saúde, eis que o beneficiário tinha pleno conhecimento da limitação imposta por força das cláusulas contratuais, além de que o próprio autor reconheceu em sua exordial que já havia ultrapassado o número dos exames de ultrassonografia previstos no contrato para o ano de 2019, sendo, portanto, legítima a atitude da operadora em não liberar referido procedimento além da quantidade contratualmente prevista.

De forma complementar, ressaltou que, após o advento da lei nº 9.656/98, foi oportunizada ao beneficiário a alternativa de adaptação ou migração de seu contrato às novas diretrizes legais estabelecidas, optando o autor em permanecer com seu contrato antigo inalterado.

Destacou-se ainda que, apesar do entendimento jurisprudencial majoritário ser que o médico assistente tem conhecimento do que é melhor para seu paciente, não restou demonstrado cabalmente qualquer condição de urgência ou emergência para realização do procedimento no caso analisado.

Assim, diante da especificidade do contrato não regulamentado pela Lei nº 9.656/98, bem como a ausência de adaptação às novas regras dos planos de saúde, a Douta Magistrada entendeu pela improcedência da ação, eis que a negativa baseou-se exclusivamente na cláusula limitativa prevista no contrato celebrado, razão pela qual não houve qualquer abusividade por parte da operadora. Por fim, a decisão também afastou o dever de indenizar, tendo em vista que não restou configurada conduta ilícita capaz de ensejar indenização por danos morais.

Portanto, tal decisão pode ser considerada de grande valia ao Judiciário, no sentido que não cabe impor à operadora de saúde custear procedimento que não está previsto na cobertura contratual pactuada, sob pena de violar o princípio da segurança jurídica, ferir o ato jurídico perfeito, bem como gerar desequilíbrio econômico às partes.

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