STJ decide que não é devido reembolso integral de despesas com tratamento fora da rede

Tratamento fora da área de abrangência do plano contratado não possui cobertura integral obrigatória.
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Mariana Borges de Souza

Head da área de healthcare e life sciences

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Síntese

No último dia 27 de fevereiro, o Superior Tribunal de Justiça conheceu o Agravo em Recurso Especial nº 1.396.647-PR, e deu provimento ao Recurso Especial para afastar a obrigação do plano de saúde de reembolsar, ainda que parcialmente, valores despendidos por beneficiário com tratamento fora da área de abrangência.

Comentário

Conforme previsão da Lei nº 9.656/98, os planos de saúde devem garantir o reembolso de despesas, nos limites das obrigações contratuais, pagas pelos seus beneficiários com tratamentos médicos realizados em casos caracterizados como de urgência ou emergência em instituições hospitalares não credenciadas ou fora da área de abrangência.

Sendo assim, a fim de se garantir a transparência nas informações contratuais, os planos de saúde dispõem expressamente em seus contratos, além do local da prestação dos serviços (área de abrangência), que as condições de reembolso de despesas ocorrem nos casos exclusivos de urgência ou emergência e quando comprovadamente impossível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados.

No caso em comento, o beneficiário ajuizou ação em desfavor da operadora de plano de saúde buscando o ressarcimento de valores despendidos com tratamento para seu filho realizado fora do Estado do Paraná, sob a alegação de que não haveria nenhuma clínica apta na área de abrangência da operadora.

O juízo de primeira instância entendeu por julgar parcialmente procedentes os pedidos autorais, determinando que o reembolso fosse limitado ao valor que seria pago dentro da rede credenciada e afastou o pedido de indenização por danos morais. Irresignado, o autor interpôs Recurso de Apelação e a operadora ofereceu Recurso Adesivo.

No Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, o I. Desembargador Relator determinou a expedição de ofício às clínicas indicadas pelo plano de saúde para que informassem se no mês de março de 2012, período do tratamento, eram de fato credenciadas à operadora. O retorno dos ofícios confirmou que haviam recursos credenciados na cidade de Londrina, área de abrangência da operadora.

Em julgamento, o Recurso de Apelação do autor foi desprovido e foi dado parcial provimento ao Recurso da operadora. Contudo, diante da prolação do acórdão, a operadora entendeu que o aresto ofendeu legislação federal e divergiu dos precedentes da Corte, razão pela qual opôs embargos de declaração e posteriormente manejou Recurso Especial, ao qual foi negado seguimento. Por fim, a operadora interpôs o Agravo em Recurso Especial que gerou a decisão em comento.

Em seu Recurso Especial, a operadora de plano de saúde apontou violação aos artigos 47 e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, art. 12, VI, da Lei 9.656/98, além de demonstrar a divergência do acórdão recorrido com precedentes do STJ.

No último dia 27 de fevereiro, a Ministra Relatora Maria Isabel Gallotti, da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, em decisão monocrática, conheceu do agravo e deu provimento ao Recurso Especial interposto pela operadora para afastar a obrigação do plano de saúde de reembolsar, ainda que parcialmente, as quantias despendidas pelo beneficiário.

A Ministra confirmou que, de fato, no caso concreto, houve violação ao artigo 12, VI, da Lei 9.656/98, vez que os termos do dispositivo preveem que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais, quais sejam, situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada.

No caso em comento, o Tribunal de origem determinou o reembolso parcial das despesas com tratamento realizado em clínica situada fora da área de abrangência territorial do plano que fora contratado pelo Autor, mesmo restando demonstrado que não se tratava de caso de urgência ou emergência e que, ainda, existiam clínicas disponíveis e aptas localizadas na área de cobertura para atendimento do beneficiário.

Contudo, a orientação do Superior Tribunal de Justiça, conforme ressaltado pela Ministra Relatora, é de que somente será exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizados por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado ou recusa do hospital, situações que não foram verificadas nos autos.

Ainda, válido mencionar que o STJ entende que a recusa do plano de saúde em custear tratamento fora da área de abrangência e por livre opção do beneficiário não pode ser considerada abusiva, razão pela qual não há que se cogitar indenização por danos morais.

Por fim, relevante destacar que, muito embora os contratos de plano de saúde tenham como objetivo a preservação e bem-estar dos seus beneficiários, há necessidade de que sejam preservadas as cláusulas contratuais pactuadas. As restrições e exclusões contratuais, expressas e claras, são possíveis e necessárias, até para se oportunizar diferentes escolhas aos consumidores, fornecendo uma que melhor se encaixa aos planos e expectativas de cada indivíduo.

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