Decisão proferida pelo STJ reforça a taxatividade do rol da ANS

O STJ decidiu que medicamentos domiciliares não contemplados no rol da ANS estão excluídos da cobertura obrigatória.
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Sanny Fabbris Cassins

Advogada da área de healthcare e life sciences

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Síntese

O Ministro Antônio Carlos Ferreira proferiu decisão acerca da exclusão do fornecimento de medicamentos domiciliares que não são antineoplásicos e não são ministrados em home care, ressaltando a recente jurisprudência da Corte.

Comentário

Que toda a atividade comercial das operadoras de plano de saúde é baseada no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não é novidade. Por isso, o rol é revisto periodicamente, em regra a cada dois anos, visando incorporar novas tecnologias e procedimentos, sem, contudo, inviabilizar a prestação de serviço dos planos de saúde.

Esta atualização engloba a prevenção, diagnóstico, tratamento, recuperação e reabilitação de todas as doenças previstas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID da Organização Mundial da Saúde.

Assim, ao serem recepcionadas solicitações de custeio assistencial pelas operadoras de planos de saúde que não se enquadrem nos eventos tidos como cobertura obrigatória, é uma faculdade destas a sua liberação ou não, desde que o contrato entre as partes interessadas não preveja de forma diversa, como, por exemplo, uma cobertura superior a básica obrigatória.

Por esta razão, a judicialização da saúde está cada vez mais presente no cotidiano das operadoras de planos de saúde e dos beneficiários, os quais, em sua grande maioria, buscam coberturas não previstas legal e contratualmente.

As operadoras de planos de saúde sempre defenderam a taxatividade do rol da ANS justamente pelo equilíbrio que ela traz a relação jurídica entre fornecedora e beneficiário, tanto financeiro quanto técnico, mas os tribunais não entendiam da mesma forma.

Em decisão proferida em 20.02.2020, no Recurso Especial 1.733.013/PR, de relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça mudou o entendimento, até então pacificado naquela Corte, sobre a taxatividade do rol e acolheu os argumentos dos planos de saúde a respeito do tema de que o rol é taxativo e existe para equilibrar a relação jurídica dos envolvidos.

A partir de então, o Superior Tribunal de Justiça está, cada vez mais, solidificando esta mudança de entendimento.

Em recentíssima decisão, datada de 09.08.2021, o Ministro Antônio Carlos Ferreira proferiu decisão monocrática, dando procedência ao recurso especial n° 1.895.659/PR, interposto pela operadora de plano de saúde, julgando improcedente o pedido de cobertura de medicamento domiciliar que não era voltado ao tratamento de neoplasia, tampouco era ministrado em serviço de assistência domiciliar (home care).

Isto porque a Lei nº 9.656/1.998 prevê a exclusão de medicamentos domiciliares no artigo 10º, inciso IV, assim como a própria ANS, em suas resoluções normativas, vigorando, atualmente, a
RN n.º 465/2021, a qual reproduz ao conteúdo legal da Lei n.º 9.656/1.998, no artigo 17, inciso VI, esclarecendo que se tratam de medicamento ministrados fora do ambiente hospitalar, incluindo suas exceções.

A própria ANS inovou e incluiu, explicitamente, a característica taxativa do rol, na Resolução Normativa n.º 465/2021, em seu artigo 2º, visando resguardar e enaltecer que apenas os eventos nela previstos são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.

Desta forma, é evidente que não poderia e/ou deveria haver entendimento diverso do adotado pelo Ministro Antônio Carlos em sua decisão, afastando, inclusive, a ilicitude da conduta realizada pela operadora de plano de saúde ao negar o fornecimento do medicamento à beneficiária, e, consequentemente, o pedido de indenização por danos morais advindos da negativa, a qual, até então, era reconhecida pelo Tribunal de origem.

Acertadamente, decisões semelhantes estão ganhando força no Superior Tribunal de Justiça, embora ainda exista divergência na Terceira Turma daquele Superior Tribunal, o que traz insegurança jurídica aos envolvidos, aqui entendidos como operadoras de planos de saúde, beneficiários e aplicadores do direito.

Neste sentido, se faz necessária a uniformização de jurisprudência de forma urgente, a fim de evitar decisões contraditórias no mesmo tribunal, pautando-se, principalmente, na aplicação da lei especial, no caso a Lei dos Planos de Saúde n° 9.656/1998.

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