Atualmente, a maioria dos planos de saúde preveem a cobrança de coparticipação nos custeios assistenciais de seus beneficiários e isso se deve, principalmente, ao aumento exponencial de adesões por novos beneficiários ou por novas contratações de planos empresariais e coletivos, o que se traduz no aumento da sua utilização e do custeio de gastos com a saúde privada, preventiva e restaurativa da população.
Diante dos diversos tipos de planos de saúde, uma dúvida recorrente do consumidor é sobre as opções de contratação com e sem coparticipação, em razão da diferença dos valores e do desconhecimento acerca das cobranças futuras.
É importante ter em mente que os planos com coparticipação tendem a apresentar mensalidades com valores menores, todavia, devem ser considerados os repasses de valores futuros de acordo com o percentual determinado para a prestação de alguns serviços. No caso dos planos de saúde sem coparticipação, as mensalidades partem de um valor mais elevado, uma vez que o beneficiário não arcará com nenhum percentual; ou seja, utilizando o plano ou não, o valor será sempre o mesmo.
Outro ponto importante dos planos com coparticipação – que os beneficiários devem ficar atentos – se dá em relação à utilização da cobertura assistencial racional desta modalidade de plano, na medida em que, quanto maior for o uso, maior será a despesa de coparticipação.
Válido mencionar que a contribuição a título de coparticipação não é ilimitada, ou seja, o beneficiário está seguro em relação à limitação de valor previsto em contrato. Conforme previsão contratual, são lícitos o reajuste periódico e a cobrança por cada serviço utilizado, ainda que realizado em várias quantidades do mesmo evento, como as terapias multidisciplinares.
Apesar da previsão contratual, é recorrente a insurgência do beneficiário em relação aos valores cobrados quando da utilização excessiva, pois o resultado da coparticipação pode chegar, ou até ultrapassar, o valor da mensalidade contratada.
Inúmeras são as demandas judiciais nas quais os beneficiários pretendem que seja excluída a cláusula de coparticipação contratada, trazendo à discussão um problema que, em tese, é de consentimento do consumidor desde o início da adesão ao plano de saúde.
Atualmente, as decisões judiciais, reiteradamente, negam os pedidos de exclusão da coparticipação sob o fundamento de que ao aderir ao plano de saúde o beneficiário estava ciente da incidência do percentual sobre a utilização do plano de saúde. Ainda, as decisões frisam que as cobranças seguem o contrato e a legislação aplicável, não havendo qualquer razão para que sejam excluídas.
Ainda, o Superior Tribunal de Justiça, diante do julgamento do Tema Repetitivo nº 1032, firmou a tese de que não é abusiva a cobrança de coparticipação, desde que previamente ajustada e limitada ao percentual de 50% (cinquenta por cento) sobre o valor dos serviços referentes a internações que ultrapassem 30 (trinta) dias por ano, decorrentes de transtornos psiquiátricos.
Apesar de a referida tese tratar especificamente sobre as internações psiquiátricas, é importante analisar que o entendimento acerca da cobrança do percentual de até 50% sobre a utilização do plano não se mostra inadequado. Inclusive, a tese é replicada em decisões que discutem os mais variados serviços de saúde.
Destaca-se, por fim, que cada vez mais a medicina avança, e com isso são incluídos periodicamente novos serviços de saúde, tais como exames, medicamentos, tratamentos, entre outros, no já conhecido Rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura mínima obrigatória para o setor da saúde suplementar. O referido avanço na saúde acaba por gerar um aumento de custos que sempre será repassado aos beneficiários de planos de saúde através das mensalidades, independente da modalidade escolhida, razão pela qual aconselha-se sempre pelo uso consciente dos beneficiários.
