Síntese
Em recente decisão, o Superior Tribunal de Justiça julgou parcialmente procedente o Recurso Especial nº 1.764.592 – PR, afastando a condenação por dano moral imposta à operadora de plano de saúde. O Tribunal Superior adotou o entendimento de que a negativa de custeio de tratamento, no caso concreto, se deu com base em previsão contratual, razão pela qual houve dúvida razoável na interpretação do contrato, o que não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização.
Comentário
São recorrentes as discussões acerca do dever de cobertura de variados tratamentos pelas operadoras de planos de saúde aos seus beneficiários. Ao se deparar com uma negativa de cobertura, mesmo que pautada em exclusões contratuais, muitos beneficiários buscam o judiciário para dirimir a controvérsia e pleiteiam, além do fornecimento ao tratamento negado, a indenização por danos morais.
No caso do Recurso Especial nº 1.764.592 – PR, o beneficiário ingressou com demanda em face da operadora, requerendo a cobertura de tratamento de carcinoma maligno em fase de metástase. O beneficiário requereu, ainda, o reembolso de gastos ligados ao ato cirúrgico e exames, além de indenização por danos morais. O juízo de primeira instância proferiu sentença de parcial procedência, condenando a operadora ao custeio do tratamento, mas afastando os danos morais, tendo em vista que houve o efetivo tratamento médico.
Irresignada, a operadora interpôs Recurso de Apelação, e o beneficiário, insatisfeito, apelou adesivamente. No julgamento perante o Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, os desembargadores entenderam pelo desprovimento do apelo da operadora e pelo provimento do recurso do beneficiário, fixando indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
A operadora, quando da prolação do Acórdão, entendeu que normas de ordem infraconstitucional não foram enfrentadas e opôs embargos de declaração. Posteriormente, os aclaratórios foram rejeitados e a operadora manejou o Recurso Especial que gerou a decisão ora em comento.
Em seu Recurso Especial, a operadora apontou violação das normas contidas nos artigos 186, 188 e 927 do Código Civil, bem como das normas contidas nos artigos 51, IV e 54, §4° do Código de Defesa do Consumidor e, ainda, ao artigo 10 da Lei 9.656/98.
No dia 09/10/2018, o Ministro Moura Ribeiro, da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, em decisão monocrática, conheceu do Recurso Especial interposto pela operadora e deu parcial provimento. O Ministro Relator reafirmou o entendimento do STJ, no sentido de que não é razoável a exclusão de determinadas opções terapêuticas se a doença está prevista em contrato firmado. Ou seja, manteve o posicionamento de que o plano de saúde está destinado a cobrir as despesas relativas ao tratamento de seu beneficiário, podendo dispor quanto às patologias que devem ser cobertas, mas não quanto ao tipo de tratamento para a referida moléstia.
Portanto, na discussão quanto ao dever de cobertura, a decisão, embasada em julgados do STJ, seguiu o entendimento do Tribunal de origem, afirmando que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura da doença que acometia o beneficiário, sendo, portanto, abusiva a negativa da operadora de plano de saúde.
Contudo, seguindo o entendimento pacificado da Terceira Turma do STJ, restou decidido que, embora, em regra, a indevida negativa de cobertura enseje a reparação por dano extrapatrimonial, este deve ser afastado caso haja dúvida razoável na interpretação do contrato, porquanto descaracterizada a conduta ilegítima da operadora do plano de saúde.
No caso em comento, verifica-se a presença de cláusula contratual dispondo sobre exclusão de cobertura dos procedimentos de quimioterapia e radioterapia. Tanto é que o Acórdão do TJPR, no voto vencido, reconheceu que a negativa não foi arbitrária, mas pautada em interpretação de cláusula contratual, não sendo possível falar em má-fé.
Destaca-se que, muito embora o objeto do contrato seja a preservação de saúde do beneficiário, não se pode olvidar que a exclusão de certos procedimentos está delimitada de forma clara e expressa no contrato. Portanto, a operadora de plano de saúde, ao recusar o custeio de tratamento, baseou-se exclusivamente na ausência de previsão contratual, razão pela qual restou configurada a dúvida razoável na interpretação do contrato, o que não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização por danos morais.
Ainda, é relevante destacar que o dever de indenizar foi afastado, pois, muito embora se entenda pela abusividade da cláusula de exclusão de procedimento, a operadora de plano de saúde agiu exatamente nos limites das disposições contratuais. Logo, não se trata meramente de uma negativa de cobertura de tratamento. Se houve inadimplemento contratual, este apenas se tornou manifesto após a intervenção do Judiciário ao concluir pela abusividade da cláusula contratual, não havendo como negar que a operadora, até então, acreditava estar atuando de forma legal.
Por fim, mas não menos importante, a decisão pelo afastamento da indenização por danos morais também levou em consideração que, no caso, não houve recusa da operadora para tratamento de emergência. Sendo que a orientação do STJ, nos casos em que houver recusa para tratamento emergencial, é pela caracterização de dano moral, pois compreende que não se trata apenas de mero aborrecimento.
