STJ decide que procedimentos fora do rol da ANS não são de cobertura obrigatória pelos planos de saúde

Mariana-Borges-de-Souza

Mariana Borges de Souza

Head da área de healthcare e life sciences

Ana-Carolina-Martinez-Bazia

Ana Carolina Martinez

Advogada egressa do Vernalha Pereira

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Da equipe de Healthcare 

Em decisão bastante inovadora, nesta terça-feira (10 de dezembro de 2019), a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça entendeu que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a cobrir procedimentos e eventos em saúde que não estejam contemplados pelo rol da ANS. Este julgamento teve como relator o Ministro Luis Felipe Salomão, cujo voto foi acompanhado pela unanimidade dos julgadores.

Com a atuação do VGP Advogados, em 2ª instância, ainda no TJPR, já havia entendimento favorável às operadoras. O Tribunal Estadual havia reconhecido que a cirurgia requerida pela beneficiária não estava no rol da ANS e que sua efetividade e vantagens não restaram comprovadas. Ainda, ficou demonstrado na ocasião, que a beneficiária havia a seu dispor tratamento de eficácia similar devidamente liberada pelo plano.

Da decisão do TJPR, a beneficiária interpôs recurso ao STJ, através de tese já bastante suscitada nos Tribunais nacionais, referente ao caráter meramente exemplificativo do rol da ANS, que embasou a negativa de cobertura. Argumentou ainda que não havia menção expressa de exclusão daquele procedimento específico no instrumento contratual.

Já no início do voto do relator, nota-se que a jurisprudência sobre o tema é dispersa e encontra diferentes perspectivas, inclusive que vão ao encontro dos interesses da beneficiária. Contudo, ainda que em atenção ao direito humano fundamental à saúde, o Ministro relator verificou que a saúde suplementar, exercida pelas operadoras de planos de sáude, encontra sua própria intervenção estatal na relação contratual estabelecida com os beneficiários. Esta intervenção, por meio das leis 9.656 de 1998 e 9.961 de 2000, teve como escopo a regulação desta atividade, estabelecendo, dentre outras diretrizes, o registro obrigatório na agência reguladora (ANS) dos contratos ofertados.

Ainda, tais leis foram responsáveis por estipular a competência da ANS e por submeter os planos de saúde a ela. Assim, foi acolhida a tese trazida pela operadora, neste caso, verificando que o rol mínimo e obrigatório é uma garantia ao próprio consumidor, permitindo que as operadoras possam adimplir com suas obrigações e oferecer planos a preços mais acessíveis. Assim, não verificou qualquer abusividade na limitação da cobertura, prevalecendo a regra específica da saúde suplementar em prejuízo do Código de Defesa do Consumidor.

O acórdão ainda não foi divulgado e ainda são cabíveis recursos a este julgamento. Com a disponibilização do voto e o encerramento do processo, o VGP Advogados trará maiores informações. Contudo, a crescente judiciliazação tem impactado diretamente na saúde financeira das operadoras, que se veem excessivamente oneradas com encargos não abrangidos contratualmente. Desse modo, tal decisão já sinaliza um momento importante na adequação da saúde suplementar.

A área de Healthcare do Vernalha Pereira está à disposição para esclarecer sobre este e outros temas de interesse de seus clientes e parceiros institucionais.

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