Síntese
Em sede de Recurso Especial, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que não é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento de fertilização in vitro. De acordo com o colegiado, a cobertura obrigatória da fertilização coloca em risco o equilíbrio econômico-financeiro dos planos de saúde.
Comentário
São recorrentes as discussões acerca da obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde do tratamento de fertilização in vitro. De um lado os beneficiários afirmam que a negativa é abusiva e fere o princípio do planejamento familiar, de outro os planos de saúde defendem que o tratamento não possui cobertura obrigatória nos termos das resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Sobre o tema, em recente decisão, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendeu que a fertilização in vitro não possui cobertura obrigatória de modo que, na hipótese de ausência de previsão contratual expressa, é impositivo o afastamento do dever de custeio do mencionado tratamento pela operadora do plano de saúde.
Em seu voto, o Ministro Marco Buzzi destacou que a interpretação da controvérsia deve ser orientada pela observância dos dispositivos legais aplicados ao caso, com o objetivo de atender às necessidades clínicas dos pacientes/contratantes, mas sem desrespeitar o equilíbrio atuarial dos custos financeiros a serem realizados pelas operadoras de planos de saúde.
Para melhor fundamentar a decisão, o Ministro Marco Buzzi salientou o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas de tratamento da endometriose do Ministério da Saúde, na qual estão listadas as terapias médicas de enfrentamento da doença, dentre as quais destacou-se: (i) tratamento cirúrgico “indicado quando os sintomas são graves, incapacitantes, quando não houve melhora com tratamento empírico com contraceptivos orais ou progestágenos; (ii) em casos de endometriomas, de distorção da anatomia das estruturas pélvicas, de aderências, de obstrução do trato intestinal ou urinário”; e (iii) em tratamento combinado, hipótese em que há indicação de aplicação das referidas terapias de maneira simultânea.
A partir do referido protocolo do Ministério da Saúde, verificou-se que nos tratamentos indicados para o quadro clínico de endometriose não há indicação, nem mínima referência, acerca da necessidade de utilização e/ou aplicação da fertilização in vitro para o fim específico de êxito no tratamento da doença em si.
Mais à frente, após abordar pontos relevantes acerca do planejamento familiar, foi destacado que o caso em comento diz respeito à interpretação do artigo 10, III, da Lei nº 9656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), o qual é claro quanto à exclusão da inseminação artificial do rol de coberturas obrigatórias.
Quanto ao artigo 35-C da mesma lei, considerando a amplitude da expressão “Planejamento Familiar”, a ANS editou a Resolução Normativa nº 192, de 27.05.2009, a qual estabelece a cobertura obrigatória dos procedimentos médicos relacionados ao planejamento familiar: (i) consulta de aconselhamento para planejamento familiar; (ii) atividade educacional para planejamento familiar; e (iii) implante de dispositivo intrauterino (DIU).
Além dos dispositivos da Lei dos Planos de Saúde, foram ponderadas as Resoluções Normativas nºs 167/2008 e 387/2015 da ANS, as quais definem que a inseminação artificial não possui cobertura obrigatória. Nesse mesmo sentido, o Ministro Marco Buzzi trouxe importantes decisões da Corte Superior que desobrigam o plano de saúde a custear o tratamento questionado.
Assim, ao enfrentar o tema levado à discussão, o Ministro relator entendeu que “permitir interpretação absolutamente abrangente tal como consignado pelo eg. TJ/SP acerca do alcance do termo “planejamento familiar”, de modo a determinar cobertura obrigatória da fertilização in vitro, acarretará, inegavelmente, direta e indesejável repercussão no equilíbrio econômico-financeiro do plano, a prejudicar, sem dúvida, os segurados e a própria higidez do sistema de suplementação privada de assistência à saúde”.
O posicionamento da Quarta Câmara, mostrou-se coerente com a conclusão técnica inserida no Enunciado nº 20, da I Jornada de Direito da Saúde, promovida pelo CNJ: A inseminação artificial e a fertilização “in vitro” não são procedimentos de cobertura obrigatória pelas empresas operadoras de planos de saúde. Portanto, a exceção ocorre apenas quando houver iniciativa expressa no contrato que indique a existência de cobertura para tratamento de fertilização in vitro.
