A Constituição Federal, no artigo 196, estampa que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. E, diante disso, a jurisprudência dos Tribunais Brasileiros busca garantir à sociedade o acesso e fornecimento do referido direito.
Em meados da década de 50, diante da sobrecarga no sistema público de saúde e insatisfação de parcela da população, as empresas públicas e privadas passaram a utilizar de recursos próprios e dos seus empregados a fim de garantir assistência às deficiências na assistência à saúde. E, em 1998, a Lei 9656/98, finalmente, regularizou a atividade da saúde suplementar, que, desde então, passou a ter um crescimento e atuação de extrema importância na sociedade.
Ocorre que, assim como acontece com a saúde pública, a rápida evolução tecnológica dos tratamentos e medicamentos acaba por gerar um aumento vertiginoso na busca do judiciário para a solução de divergências em relação ao dever ou não de coberturas dos serviços de saúde.
Na esfera privada, de um lado, estão os beneficiários de planos de saúde que afirmam que as operadoras são responsáveis por garantir todo e qualquer tratamento médico-hospitalar; de outro, os planos de saúde, pessoas jurídicas de direito privado de prestação de serviços de saúde, que defendem as limitações impostas nos contratos firmados. Ao final, todo o custo despendido, seja com os tratamentos não previstos em contrato, seja com as despesas processuais, terá reflexos nos valores necessários para a manutenção e sobrevivência das operadoras de planos de saúde.
A chamada higidez financeira das operadoras de planos de saúde está diretamente ligada ao equilíbrio econômico-financeiro dos contratos firmados com seus beneficiários, ou seja, há necessidade de um justo equilíbrio entre os valores “pagos” e “gastos” para que seja possível garantir tanto o funcionamento dos planos de saúde quanto o acesso à contratação pelos beneficiários.
É importante se ter em mente que os planos de saúde surgiram no mercado em razão da deficiência do Estado, cujo propósito é fornecer melhores condições nas prestações de serviços com valores mais acessíveis aos consumidores do que, por exemplo, nos atendimentos em caráter particular. Contudo, não se pode confundir a ideia de amplo fornecimento de saúde, previsto na Constituição Federal, com a prestação de serviços privados de saúde. O regular cumprimento contratual é essencial para a segurança jurídica da manutenção dos planos de saúde.
